NUMERO ________: Ante mí Licenciado Pedro xxxx, conocido como xx,  c Notario Público, carnet dieciocho ocho ochocientos veintiuno, con oficina en Pinares de Curridabat.xxxxx. Comparece el  señor ____________, mayor, casado una vez, _________, cedula de identidad número _________, con domicilio en ________________. Y DICEN:QUE BAJO LA FE DE JURAMENTO QUE DEJA RENDIDA DECLARA: A) que aproximadamente el día____ de _________ del año __________se me extraviaron del vehículo placas_____________, Marca:__________, Estilo:_________, Chasis:______________; las dos placas metálicas, razón por la que no puedo circular el vehículo antes indicado, asimismo manifiesto que no se encuentran retenidas ni por autoridades Judiciales ni de Transito respectivamente, por lo la presente misiva por extravió de dos placas. Es todo. Advertí al compareciente del valor y de la perjurio; así leído lo escrito lo aprueba y ratifica, por lo que juntos firmamos en   Pinares Curridabat, C.C. Plaza Carpintera local numero veinte; a las ____ horas del ________ de _________ del año _______.

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